지난 7월 1일, 국민의 건강증진을 위한 사회보장제도인 건강보험제도가 시행된 지 35년이 됐다. 매월 내는 보험료를 차곡차곡 쌓아뒀다가 질병에 걸려 병원에서 치료할 일이 생겼을 때 진료비의 일부분을 정부가 내주는 제도다. 건강보험은 정부가 법에 의해 시행하는 제도로, 대상이 되는 국민은 누구나 의무적으로 가입해야 한다. 1977년 500인 이상 대규모 사업장이 의료보험조합을 구성해 운영하는 방식으로 처음 시작됐다. 이후 1988년 농어민, 1989년에는 도시 자영업자로 대상자를 확대 적용, 전 국민에 대한 의료보장이 이뤄졌다. 2000년 7월, 마침내 국민건강보험공단이 창설돼 전 국민 대상자 전체를 관리하는 단일 조직으로 거듭났다. 그래프를 통해 건강보험 35년 역사를 살펴본다.

건강보험 대상자는 국내에 거주하는 모든 국민이다. 총 대상자는 4740만명(인구의 97%)이며 ‘직장가입자’와 ‘지역가입자’로 나뉜다. 직장가입자(58%)는 근로자, 사용자, 공무원·교직원이며, 그 부양가족은 피부양자가 될 수 있다. 지역가입자(42%)는 직장가입자를 제외한 도시 및 농어촌 지역주민이다. 건강보험 대상에서 제외되는 157만명(인구의 3%)은 국가로부터 보호를 받는 의료급여대상자다.

직장가입자는 보수의 4.48%를 직장과 본인이 절반씩 나눠 낸다. 지역가입자는 소득·재산·자동차·가구원수(성, 연령) 등을 종합해 점수로 만들어서 부과하며, 보험료의 일부(국고 35%, 건강증진기금 15%)를 정부가 지원해 준다.

질병 등의 치료를 위해 병·의원에 입원할 경우 진료비의 80%를 건강보험이 부담하고, 외래진료를 받을 경우 병·의원 종류에 따라 50∼80%가 지원된다. 병·의원이 진료비를 청구하면, 건강보험심사평가원이 그 액수가 적정한지 심사하고 그 결과에 따라 건강보험에서 비용을 지급한다. 또, 질병뿐만 아니라 분만이나 사망의 경우에도 일정 금액의 현금을 출산비와 장제비(장례비용)로 지원한다.

건강보험에 필요한 제도와 정책은 보건복지부가 결정한다. 그 정책을 집행하는 기관이 국민건강보험공단이다. 국민건강보험공단은 대상자의 자격을 관리하고 보험료를 거둬들이며 진료비를 병·의원에 지급하고 잘못 지급된 부분에 대해서는 환수도 한다. 또, 대상자의 건강검진을 실시하고 건강정보를 제공하는 등 질병예방 및 관리를 위한 다양한 지원사업을 시행하고 있다.

병·의원이 청구한 진료비가 적정한지 심사하는 기구로는 건강보험심사평가원이 있다. 보험료 및 수가(진료가격)를 결정하는 기구는 건강보험정책심의위원회다. 이 위원회는 국민대표 8인, 병·의원 대표 8인, 공익대표 8인 등 총 24명의 위원들로 구성된다. 이 기구는 2001년 구성돼 2004년말 최초로 보험료 및 수가를 조정하고 합의했다.
글=장한형 기자 / 그래픽=권수지 기자