[백세시대 / 치매를 알자 94] 치매로 진단받으셨나요? (9)
[백세시대 / 치매를 알자 94] 치매로 진단받으셨나요? (9)
  • 배지영 기자
  • 승인 2021.07.30 14:01
  • 호수 781
  • 댓글 0
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4. 중증치매 산정특례

1) 어떤 혜택을 받을 수 있나요?

산정특례는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 질환에 대해 의료비 본인부담금을 낮춰주는 제도입니다. 중증치매 산정특례로 등록하실 경우, 중증치매로 외래진료 또는 입원진료를 받았다면 건강보험이 적용되는 진료비의 본인부담률 10%를 적용받습니다.

2) 선정 기준

중증치매 산정특례의 경우, 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례가 적용됩니다. 

➊ 질환 자체가 희귀난치성인 치매질환으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매

- 해당 질환으로 확진 후 등록기준이 충족되면 산정특례 등록 신청이 가능합니다. 해당 상병 및 이와 직접 관련된 합병증의 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일로부터 5년간 일수 제한 없이 본인부담률 10%를 적용하고, 이후 일정 기준 충족 시 재등록이 가능합니다. (조기 발병 알츠하이머병에서의 치매, 루이소체 치매 등 14개 질환)

➋ 중등도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매 

- 해당 질환으로 확진 후 등록기준이 충족되면 산정특례 등록신청이 가능하며 아래의 ①~④ 중 한 가지 이상의 상황이 발생할 경우에만 적용이 가능합니다. 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일로부터 5년간 매년 최대 60일까지 산정특례가 적용됩니다. (만기 발병 알츠하이머병에서의 치매, 피질하혈관성 치매 등 12개 질환)

① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원 치료가 필요한 경우

③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

* 이후 병원급 이상 의료기관(단, 요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 연간 60일이 추가 인정됩니다

3) 어떻게 신청하나요?

국민건강보험공단이 제공한 질환별 산정특례 ‘필수검사항목’에 해당하는 검사기준을 충족한 경우 해당 질환으로 산정특례 등록이 가능합니다. 진료 의사가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급한 후 환자 또는 요양기관(등록대행 가능)이 국민건강보험공단에 제출하면 됩니다.

•신청기관 : 국민건강보험공단 지역별 지사

•문의전화 : ① 국민건강보험공단 ☎1577-1000 ② 치매상담콜센터 ☎1899-9988③ 보건복지콜센터 ☎129

자료 제공 : 중앙치매센터 , 헤아림 3편 ‘치매알짜정보’


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