연 365회 이상 외래 진료시 본인부담율 90%로
[백세시대=조종도 기자] 자기공명영상(MRI) 검사는 사전에 실시한 신경학적 검사에서 이상소견이 있는 경우에만 건강보험을 적용하고, 하루에 받을 수 있는 최대 초음파 검사 수도 제한한다.
또한 연간 365회(하루 한 번꼴) 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받은 사람에 대해서는 건강보험 본인부담률이 90%로 높아진다.
보건복지부는 2월 28일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이같은 내용의 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 논의, 확정했다. 이 가운데 올해 추진 가능한 단기과제는 속도감 있게 추진하고, 중장기 구조개혁 과제는 올해 하반기 발표될 ‘건강보험 종합계획(2024~28)’에 반영할 계획이다.
인구 고령화로 건보 재정 지속 가능성에 대한 우려가 커지고 있는 만큼 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 분야에 대한 보장을 늘린다는 취지다.
MRI‧초음파 검사는 2005년부터 암 등 중증질환에 대해 건강보험을 적용했으나, 2017년 8월 이른바 ‘문재인 케어’(건강보험 보장성 강화대책)에 따라 일반질환(의심)자까지 대폭 확대됐다.
◇MRI·초음파 검사 제한 추진= 이날 발표된 방안에 따르면, 두통·어지럼증으로 MRI 검사를 받을 때 지금은 사전 검사상 이상 유무와 관계없이 최대 3회까지 건강보험을 적용받고 있으나 앞으로는 신경학적 검사에서 이상이 있을 경우만 건보를 적용받도록 하는 방안이 추진된다. 복합촬영은 최대 2회까지만 급여 대상이 된다.
또 척추·어깨 등 근골격계 수술 전 위험도 평가 목적의 초음파는 ‘의학적으로 필요한 경우’에 한정해 급여를 적용하는 방안이 추진된다. 그동안 근골격계 수술을 하는 경우 수술 위험도를 평가하려고 수술 전에 상복부 초음파를 실시하는 경우가 많았기 때문이다.
◇과도한 의료쇼핑 제동= 상식적인 수준을 넘어서는 과다한 의료 이용에 대한 관리도 강화한다.
A씨의 경우 2021년 한해 동안 통증 치료를 목적으로 2050회에 걸쳐 외래 진료를 받았다. 하루 평균 5.6회로, 하루에 10곳의 의료기관을 찾은 적도 있었다.
통상 건보 적용 후 본인부담률은 20% 수준이지만 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0~4%로 낮아지기 때문에 ‘싼 값에’ 과다한 ‘의료 쇼핑’을 하는 경우도 나타나고 있다는 것이 정부의 판단이다.
이에 따라 연간 365회 이상, 즉 매일 1회 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받는 경우 본인부담률을 90%로 대폭 상향하되, 불가피한 사례에는 예외기준을 마련하기로 했다.
과다의료 이용자 등록·관리 시스템을 구축해 모니터링을 강화하고 과다이용을 조장하는 의료기관에 대해서는 기획조사를 시행하기로 했다.
◇외국인, 입국 6개월 지나야 건보= 외국인, 해외 장기체류 중인 해외 영주권자 등의 건보 이용도 제한한다. 외국인 피부양자, 해외이주를 신고하지 않은 해외 장기체류 영주권자에 대해서는 입국 후 6개월이 지나야 건보를 적용받을 수 있게 한다.
예컨대, 내국인 건강보험 가입자의 외국인 장인·장모·대학생 자녀 등은 다른 요건을 충족하더라도 입국 후 6개월간 피부양자 등재가 불가능하다.
◇실손보험 보장 범위‧수준 개편= 정부는 금융위원회와 협업해 실손보험의 급여·비급여 보장 범위·수준 등을 개편하는 방식으로 의료이용의 도덕적 해이 방지에도 나선다. 도수치료 등 중점관리 대상인 비급여 항목에 대한 정보 공개를 늘려 소비자가 불필요하거나 과다한 의료이용을 하지 않도록 안내할 계획이다.
이밖에도 본인부담 상한제와 관련, 소득 상위 30%의 상한액도 인상된다. 본인부담 상한제는 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 소득별 상한액을 설정해 이 금액을 넘는 의료비가 발생하면 환급해주는 제도다.
소득 상위 30%인 8~10분위의 본인부담 상한액은 모두 인상되며 10분위에 해당하는 사람이 요양병원에 120일 이상 입원할 경우 상한액은 598만원에서 1014만원으로 늘게 된다.
조종도 기자
