연간 1억원 한도로 보장금액 높지만 자기부담금 비중 커
보약·틀니·주름수술·건강검진비 등은 보장 안 돼
고령화 진전과 평균 수명 증가에 따라 의료비 지출에 대한 걱정이 늘면서 실손의료보험에 관심이 집중되고 있다. 65세 이상 노년층은 건강하더라도 나이 제한에 걸려 가입할 수 있는 상품이 극히 제한적이다. 지난해 8월 각 손해보험사가 일제히 출시한 노후실손의료보험에 노년층이 주목하는 이유다.
자기부담금의 비중이 일반 실손보험보다 높고 건강검진을 받아야 하는 등 가입심사가 까다롭지만 1~2만원대의 저렴한 보험료에 고액 의료비 보장 한도가 높다는 점에선 가입자에게 유리한 조건이다. 그러나 알고 가입해야 필요할 때 유용한 보험이 된다. 가장 분쟁소지가 많은 보험금 지급과 청구절차 등에 관해 금융감독원 자료를 바탕으로 정리한다.
동부화재 등 7개 손해보험사는 지난해 8월 일제히 노후실손의료보험(이하 노후실손) 상품을 출시했다. 금융당국이 65세 이상 연령대가 가입할 수 있는 건강보험이 없는 점을 고려해 가입연령을 75세까지로 넓혀 의무적으로 만들게 한 상품이다.
노후실손은 보험료가 일반 실손보험(표준실손)의 70% 수준으로 저렴하고 의료비 보장한도는 크다는 장점이 있다. 상해와 질병 각각 연간 1억원까지 입원료와 통원비(회당 100만원 한도)를 돌려준다.
표준실손 보장이 입원은 연간 5000만원, 통원은 약제비 포함 회당 30만원인 것과 비교하면 보장금액이 아주 좋은 편에 속한다. 요양병원에서 치료받은 비용과 1인실 사용료는 2000~4000원 더 내고 선택특약으로 가입하면 된다.
다만 표준실손보다 자기부담금이 높다. 자기부담금은 병원비를 보험사에서 다 주지 않고 일정 액수는 환자 본인이 내도록 하는 것이다. 입원시 30만원, 통원시 3만원을 병원비에서 빼고 준다. 여기에다 국민건강보험에서 병원비를 내 주는 급여부분의 80%와 비급여 부분의 70%를 또 뺀다.
병원비 80만원이면 39만원 돌려받아
예를 들어 70세 김 어르신이 폐렴으로 입원했다고 치자. 퇴원할 때 영수증을 받아보니 급여 50만원, 비급여 40만원으로 나눠 병원비가 계산돼 있다. 급여는 국민건강보험이 병원비를 내 주는 항목이다. 급여는 또 보험자부담 10만원과 급여본인부담 40만원으로 나눠졌다. 보험자부담 10만원이 국민건강보험이 내 주는 금액이다. 본인부담금 40만원은 환자가 내야 한다. 비급여는 원래 국민건강보험이 적용되지 않으므로 환자가 내야 한다. 따라서 김 어르신이 내야 할 병원비는 총 80만원이다.
김 어르신은 노후실손보험금을 청구해 39만원을 되돌려 받았다. 입원했으니 병원비 중 비급여에서 30만원을 먼저 빼고, 여기에 70%를 곱해 80%를 곱한 급여 40만원과 더해주면 39만원이 나온다. 통원했다면 비급여에서 3만원을 빼면 된다.
이렇듯 자기부담금을 높게 잡은 이유는 조금만 아파도 병원에 가는 과잉진료를 막기 위해서다. 감기 같은 경우 대부분 3만원을 넘지 않기 때문에 돌려받지 못한다.
보험료 많이 탔다고 가입 거절 안해
노후실손은 보험료가 1년마다 달라지고(갱신) 보장내용은 3년마다 바뀌면서(재가입) 100세까지 보장해 준다. 갱신은 어르신의 나이와 물가, 손해율 변동, 의료수가 상승(하락) 등을 고려해 보험료를 조정한다는 뜻으로 1년마다 보험료가 올라간다고 보면 된다. 그러나 올해 보험금을 많이 받았다고 해서 내년 보험료가 대폭 올라가는 것은 아니다. 실손보험은 본래 한 개인에게 나간 보험금을 전체 가입자 수로 나누기 때문에 어떤 특정인만 보험료를 많이 올려 받지 않는다.
삼성화재보험 관계자는 “가입시 1년마다 오를 것을 대비해 해당 보험사의 50세부터 75세까지 연령별 보험료 수준을 꼼꼼히 따져 봐야 한다”고 말했다.
재가입 기준이 3년이라는 것은 3년마다 보장내용이 바뀌고 어르신이 다시 청약을 해야 한다는 의미다. 하지만 노후실손은 가입시 동의하면 추후 재가입 시점에 연락이 안 돼도 100세까지 자동 재가입 된다. 이 경우에도 병원에 자주 다녔다고 해서 재가입이 거절되지 않는다.
만성질환자는 기존보험 유지가 유리
표준실손과 노후실손은 중복 가입 자체가 불가능하다. 지병이 있다면 노후실손 가입이 거절될 수 있다. 만성질환을 앓고 있는 표준실손 가입자라면 노후실손으로 갈아타지 말고 현재의 보험을 유지하는 편이 낫다. 손해보험사 대부분은 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환자에겐 인수를 거절하거나 보험료를 더 내게 한다. 노후실손은 보험사에서 직접 방문해 어르신의 건강상태를 확인하므로 질환 유무를 속일 수 없다. 건강검진 결과를 6개월 이전의 진료내역으로 대체할 수 있을 뿐이다.
그렇다고 아픈 어르신들 모두가 가입이 거절되지는 않는다. 원래 있던 병은 보험료를 더 내거나 병원비를 받지 않는 조건으로 가입할 수 있다.
보험금 탈 사람 미리 지정하면 편리
노후실손은 모든 병원비를 보장해 주진 않는다. 치과나 한의원 영수증에 비급여로 표시된 부분은 주지 않는다. 보신용 탕약, 부분틀니가 대표적이다. 건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제, 안경 등도 보장받지 못한다. 주름을 펴는 미용 성형수술도 보상받을 수 없다. 또 해외에서 지출한 병원비는 보장해 주지 않는다.
병원비를 지불했다면 보험사에 필요한 서류가 무엇인지 알아보고 병원에 서류를 요청한다. 입원했다면 진단서와 진료비 계산서(영수증), 진료비세부내역서가 필요하다. 통원은 진료비·약제비계산서(영수증)를 준비한다. 신분증과 보험금청구서도 함께 챙긴다. 진단서는 병원비가 10만~99만원일 때 진단명이 포함된 입퇴원확인서나 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대신할 수 있다. 청구서는 해당 보험사 홈페이지나 지점에 있다. 서류를 다 갖추고 가까운 지점을 방문하면 된다. 보험금을 대신 청구할 사람을 미리 지정해 두는 지정 대리청구 서비스를 이용하면 편리하다.
