약관에 없는 수술 전 검사 결과지 요구…자체 자문 의사 심사
KB손보 “업계 전반적인 추세, 보험금 누수 방지 위한 대처”
[백세경제=최주연 기자] KB손해보험(KB손보)을 비롯한 국내 보험사가 안과의사에게 백내장 수술을 권유받은 환자임에도 불구하고 불필요한 수술을 했다면서 보험금 지급을 거부하고 있어 도마에 올랐다. 당연히 보험금을 지급받을 수 있을 거라 생각했던 환자와 환자 가족들은 1천만원이 넘는 수술비를 납부하기 위해 급하게 대출을 받아야 하는 상황에 처했다. 보험업계는 백내장 청구가 많은 병원을 파악해 과잉진료 등으로 공정거래위원회(공정위)에 신고했지만 현재로서는 환자에 대한 과잉심사로 대처하고 있다. 병원과 보험사 사이에 보험가입자가 피해를 입고 있는 상황이다.
최근 KB손보가 과잉진료를 근거로 백내장 수술을 한 보험가입자들의 보험금을 미지급하는 사례가 언론을 통해 보도됐다. KB손보가 판단했을 때 수술이 필요하지 않은 환자가 수술을 받아 실손 보험금을 청구했다는 것이다.
백내장 수술 환자 가족들은 수술하기 전 다수 병원에서 진단을 받아 수술 결정을 했고 보험금이 전부 지급된다는 보험사 말을 믿었다. 그러나 이미 수술을 받고 난 후 보험사는 백내장이 아닌 것으로 판단했다며 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 심지어 환자에게 보험사 직원들이 직접 찾아와 보험사기일 경우 처벌 받을 수 있다면서 금융감독원 서류를 보여주며 압박하는 사례도 언론을 통해 드러났다.
백내장 수술은 1천만원이 넘는 수술비를 요하며 이에 따라 실손 보험사들은 자체 자문 의료진을 두고 보험금 지급 여부를 따진다. 보험사들은 약관에도 없는 수술 전 검사 결과지를 요구해 심사를 거쳐 지급 불가 결정을 내리고 있다. 이에 따라 수술 환자들은 거금의 수술비를 마련하기 위해 대출까지 받고 있다.
보험업계는 공통적으로 백내장과 관련한 과잉진료에 대한 원인이 병원에 있다고 지적하고 있다. 실손보험에 가입한 환자들에게 지나치게 수술을 권유하고 있다는 것이다. 실제로 현대해상과 DB손보를 비롯한 대형 보험사들은 지난해 10월 백내장 과잉진료로 실손의료보험을 악용 한 서울 강남 소재 안과병원 5곳을 신고하기도 했다.
지난해 12월에 DB손보는 백내장 청구가 많은 병원 50개소를 대상으로 불법의료광고 행위가 없었는지 확인했다면서 43개 병원을 상대로 의료법 위반 소지가 있는지 밝히기 위해 보건소에 신고했다.
그럼에도 불구하고 보험사들은 일부 병원의 과잉진료를 환자에 대한 과잉심사로 대응하고 있어 논란이 일고 있다. 결국 보험금을 미지급해 손실을 줄이는 쪽을 택한 것이다.
KB손해보험 관계자는 10일 [백세시대]와의 통화에서 “업계 전반적으로 백내장 보험 심사를 강화하고 있는 추세”라면서 “모든 백내장 수술에 해당하는 것이 아니고 일부 안과에 대해 적용하고 있으며 보험금 누수를 방지하기 위한 대처”라고 밝혔다. 그러면서 "그렇지 않으면 다수의 실손 가입자들의 보험료가 불가피하게 인상될 수 있다"고 덧붙였다.
