메디케어·메디케이드·사회서비스 일괄보조금·사회서비스가 핵심기반

미국은 전 국민을 대상으로 하는 공적의료보장제도가 없다는 점에서 주요 선진국 중 유일한 예외국에 해당한다. 지난 20년간 이 나라는 계속해서 국민개보험제도의 도입을 시도 했었으나 아직도 그것을 실현하지 못하고 있다. 클린턴 정권이 발족한 1992년에도 이것이 의회에 제안됐으나 기존 이해집단의 로비활동으로 좌절됐고, 현 오바마 정권에서도 계속 개정을 시도하고 있으나 이 또한 용이할 것 같지 않다.

미국의 공적인 노인의료 및 간병보장제도로서는 사회보장법 제18장으로 제정된 메디케어(Medicare)와 제19장에 의한 메디케이드(Medicaid), 제20장에 의한 사회서비스 일괄보조금(Social Service Block Grant), 그리고 노인복지법에 의한 사회서비스 등의 제도가 있다.

메디케어제도는 미국에서 일반 국민을 위해 유일한 제도로 실시되는 공적의료보험이다. 이는 1965년에 성립됐는데, 그 주된 대상은 65세 이상 저소득층이며 재원의 대부분은 조세부담에 의존한다. 수급내용으로는 입원서비스, 전문요양시설에서 퇴원 후의 연장서비스, 재가의료서비스(home health), 호스피스서비스(hospice care) 등이다.

미국에는 메디케어와 쌍벽을 이루는 의료복지정책으로 메디케이드(Medicaid)라는 제도가 있다. 이는 의료부조제도로서 연방정부의 가이드라인에 의해 주정부가 독자적으로 운영하며, 적용대상은 생활보호대상자에 국한된다. 따라서 저소득층 노인은 자동적으로 적용대상이 된다. 메디케어의 제원은 연방정부가 주정부에 교부하는 보조금과 주정부의 자체부담으로 이뤄진다. 연방정부의 보조금은 각주의 재정부담률을 고려한 계산방식에 의해서 최대 83.0%에서 50.0%의 범위 내에서 교부하는 것으로 되어 있다.

미국에는 우리나라와 같이 전 국민을 대상으로 하는 공적의료보험은 존재하지 않기 때문에 일단 병에 걸리면 의료비 때문에 무척 고생을 하게 된다. 그래서 이 나라에는 ‘Medical Needy’라는 말이 성행한다. 이것을 우리말로 의역하면 ‘원만한 중산층이라 하더라도 한번 병에 걸리면 가난뱅이로 전락하게 된다’는 뜻이다. 병원에 가면 병을 고칠 수는 있지만, 그 대신 경제적으로는 파산할 수밖에 없다는 것이 미국의 현실이다.

현재 미국에서 통용되는 의료비 수가 몇 가지를 소개한다면, 감기나 설사 등 비교적 간단한 병의 치료를 위해서 병원에 간다하더라도 진찰료가 50~70달러, 거기에다 검사료, 약값 등을 포함하면 100~150달러에 이른다. 병원에 입원하는 경우는 병실사용료와 간호서비스비용이 300달러 내외, 게다가 검진료, 약값 등을 포함하면 하루에 적게는 500달러에서 많게는 1000달러에 이르기도 한다.

노인들은 젊은이들에 비해 3배 이상의 유병률을 나타내고 있다는 것은 이미 널리 알려져 있는 사실이다. 겉으로는 건강하게 보이는 노인이라 하더라도 속으로는 한두 가지 병을 내포한 상태에서 여생을 보내고 있는 경우가 적지 않다. 그럼에도 불구하고 미국은 의료비가 고가이기 때문에 병원이용은 엄두도 못내는 노인들이 적지 않다. 건강이 좋지 못한 노인들 중에는 병원보다는 경비가 덜 드는 요양시설 쪽을 택하는 사례가 적지 않다.

● 중증요양시설, 의사 지시 받아 전문간호사가 의료서비스 제공
● 만성질환자, 무자격 간호보조원이 간호와 수발서비스 담당
● 유료양로시설‘어시스티드 리빙’, 의료 및 수발 비용 자부담
● 가정보건서비스, 의료기술 필요한 간호부터 가사조력 서비스

노인요양시설(nursing home)은 수발과 의료의 복합시설로서 그중에는 중증요양시설과 일반요양시설 등 두 가지가 있다. 중증요양시설(skilled nursing home)은 노인환자에게 전문간호사가 의사의 지시를 받으며 의료서비스를 하는 시설이다.

이러한 시설에는 의사는 상주하지 않는다 하더라도 전문간호사가 담당의사와 수시로 연락하며 고도의 의료행위를 하고 있어 해당 노인으로서는 병원에 입원해 치료를 받는 것과 거의 동질의 치료를 받을 수 있다. 만성질환이나 신체적인 장애가 있는 노인은 일반요양시설에서 무자격 간호보조원(assistant nurse)에 의해서 간호와 수발서비스를 제공받는다.

2008년 현재 미국에는 1만7382개소의 노인요양시설이 있다. 요양시설 운영주체는, 민간영리단체 운영이 41.4%, 민간비영리단체 운영이 23.5%, 종교단체가 운영하는 것이 7,7%, 연방정부 또는 주정부가 직영하는 시설이 9.1%이다. 시설의 규모는 100병상 이하의 시설이 46.5%, 101~150병상이 33.6%, 151~200병상이 12.1%, 201병상 이상은 7.7%로서 전체의 80.1%가 150병상 이하다.

시설입소비 부담비율에 있어서는 메디케이드제도에 의해서 국가가 입소비의 대부분을 부담하는 비율은 54.9%, 입소비 대부분은 환자 자신이 부담하는 비율이 37.3%, 메디케어가 부담하는 비율은 7.8%이다. 시설별 종업원 수에 있어서는 대체로 입소한 노인 1인당 종업원 1명꼴이다. 예를 들어 요양시설 100병상의 경우 필요로 하는 직종별 종업원 수 및 그 직종에 있어서는 간호조수 37인, 전문간호사 10인, 일반간호사 7인, 취사요원 11인, 청소요원 6인 등 합계 90인 내외로 구성되는 것을 통례로 한다.

미국의 노인 중에는 ‘어시스티드 리빙’(assisted living)이라고 불리는 유료양로시설에서 생활하는 노인들이 적지 않다. 이 시설은 대부분이 아파트 형태로 구성돼 있어 입주자들은 각자 개별적인 주거공간에서 생활하지만 식당과 여가시설은 공유한다. 이들은 의료 및 수발 등이 필요한 경우 이에 소요되는 모든 비용은 자부담한다.

대부분은 고소득노인 대상의 호화시설이지만 메디케어 수급자들이 입주하는 저소득자용 시설도 있다. 현재 이러한 유형의 시설은 4500여개에 120만명 이상의 노인들이 입주하고 있다. 시설의 경영주체는 민간영리부문의 경영이 87.6%, 민간비영리가 12.4%이다. 입주비용을 자부담하는 시설이 90.0%이고 메디케이드 등 공적부조제도에 의존하는 시설은 10.0% 내외에 불과하다.

미국에는 노인을 대상으로 하는 가정보건서비스(home health service)사업이 활성화되고 있다. 가정보건서비스의 유형은 고도의 의료기술이 필요한 간호에서부터 가사조력서비스(home making service)에 이르기까지 그 유형을 매우 다양하다.

가정보건사업의 운영주체는 비영리단체 또는 민간영리단체이며, 이를 행정적으로 지원하는 기관은 가정보건사무소(Home Health Agency)다. 이 기관에는 주로 저소득층 및 노인환자를 대상으로 간호, 물리치료, 언어치료, 영양지도 등의 서비스 업무를 관장한다. 주정부나 지방정부 등 행정기관은 가정보건서비스를 하는 민간단체들에게 재정을 지원하고, 이 분야 서비스에 종사하는 직원들을 훈련시키고, 경우에 따라서는 필요로 하는 노인에게 직접 서비스를 제공하기도 한다.

가정보건사무소는 1966년까지만 하더라도 전국적으로 252개소에 불과했으나 2008년에는 전국적으로 2만8500개소로 증가하였으며 이들 중 53.0%는 메디케어에 의해서 주정부로부터 운영비보조를 받고, 나머지는 미간단체가 중산층 노인들을 대상으로 수익자 부담원칙에 의해서 운영되고 있다.

<계속>

박재간 대한노인회·한국노년학회 고문/한국노인문제연구소 명예이사장
•학력 및 주요경력
1944~1946 와세다대학(일본 동경) 경제학부 3학년 재학 중 귀국
1947~1948 서울대학교 상과대학 졸업
1969~2010 대한노인회 사무총장/정책담당부회장/상임부회장/고문
1973~2005 한국노인문제연구소 이사장 겸 소장
1978~2010 한국노년학회 회장/고문

•노인관련 학술연구활동 및 저서
노인문제의 현황과 과제(1977), 고령화사회의 위기와 도전(1995), 고령자 취업과 자원봉사활동(2000), 노인전용주거시설의 개발전략(2002), 고령화사회와 노인복지의 과제(2003), 영국과 스웨덴의 노인복지정책(2008) 등 10여권.